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平凉市铁路中学学生心理健康调查问卷(小学部4-6年级)

非常感谢您百忙之中抽时间来参与本次调研。本问卷需花费您一点时间,请根据自身真实情况来填写/选择,

(此问卷结果保密,不会泄露被调研者的任何信息,请务必填写真实信息,非常感谢!)

日期
日期    ____________
姓名
    ____________
年龄
    ____________
性别
    ____________
电话
    ____________
年级
四年级
五年级
六年级
班级
一班
二班
三班
四班
五班
六班
七班
八班
九班
十班
有无兄弟姐妹(是否独生)?
是否有遗传病?
过去两年有无住院?
父亲是否健在?
母亲是否健在?
父母是否离异?
父亲的文化程度?
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
父亲的职业?
工人
农民
知识分子
干部
经商
其它,请备注
母亲的文化程度?
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
母亲的职业?
工人
农民
知识分子
干部
经商
其它,请备注。
与我的兄弟姐妹比,方面更宠爱我?
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能让我得到其他兄弟姐妹得不到的东西。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我的惩罚是公平的、恰当的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我很严厉。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他们害怕我会有事。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在我小时候,父母曾当着别人的面打我或训斥我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是很关注我晚上干什么。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
遇到不顺心的事时,我能感到父母在尽量鼓励我,使我得到一些安慰。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是过分担心我的健康。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我的惩罚往往超过我应受的程度。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果我在家里不听吩咐,父母就会发火。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果我做错了什么事,父母总是抗议一种伤心样子使我有一种犯罪感或负疚感。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母难以接近。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾在别人面前唠叨一些我说过的话或做过的事,这使我感到很难堪。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母更喜欢我,而不是我的兄弟姐妹。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在满足我需要的东西,父母是很小气的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常很在乎我取得分数。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果面临一项困难的认为,我能感到来自父母的支持。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在家里往往被当做“替罪羊”或“害群之马”。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是挑剔我所喜欢的朋友。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总以为他们的不快是由我引起的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总向我表示他们是爱我的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我很信任且允许我独自完成某些事。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母很尊重我的观点.。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母很愿意跟我在一起。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我很小气,很吝啬。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是向我说类似“如果你这样做我会很伤心”的话。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母要求我回到家里必须得向他们说明我在做的事情。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母在尽量使我的青春更有意义和丰富多彩(如给我买很多的书,安排我去夏令营或参加俱乐部)。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常向我表述类似“这就是我们为你整日操劳而得到的报答吗”的话。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常以不能娇惯我为借口不满足我的要求。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果不按父母所期望的去做,就会使我在良心上感到不安。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我的学习成绩,体育活动或类似的事情有较高的要求。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾无缘无故地惩罚我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母允许我做一些我的朋友们做的事情。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常对我说他们不喜欢我在家里的表现。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
每当我吃饭时,父母就劝我或强迫我再多吃一些。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常当着别人的面批评我既懒惰,又无用。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常关注我交往什么样的朋友。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果发生什么事情,我常常是兄弟姐妹中唯一受责备的一个。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能让我顺其自然地发展。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常对我粗俗无礼。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
有时甚至为一点儿鸡毛蒜皮的小事,父母也会严厉地惩罚我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾无缘无故地打过我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母通常会参与我的业余爱好活动。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我经常挨父母打。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常允许我到我喜欢去的地方,而他们又不会过分担心。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常以一种使我很难堪的方式对待我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得与父母之间存在一种温暖、体贴和亲热感觉。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能容忍我与他们有不同的见解。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
当我所做的事取得成功时,我街道父母很为我自豪。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
与我的兄弟姐妹相比,父母常常偏爱我。
从不 偶尔 经常。 总是
父亲
母亲
有时即使错误在我,父母也把责任归咎于兄弟姐妹。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常拥抱我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
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平凉市铁路中学学生心理健康调查问卷(小学部4-6年级)

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日期
日期    ____________
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    ____________
年龄
    ____________
性别
    ____________
电话
    ____________
年级
四年级
五年级
六年级
班级
一班
二班
三班
四班
五班
六班
七班
八班
九班
十班
有无兄弟姐妹(是否独生)?
是否有遗传病?
过去两年有无住院?
父亲是否健在?
母亲是否健在?
父母是否离异?
父亲的文化程度?
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
父亲的职业?
工人
农民
知识分子
干部
经商
其它,请备注
母亲的文化程度?
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
母亲的职业?
工人
农民
知识分子
干部
经商
其它,请备注。
与我的兄弟姐妹比,方面更宠爱我?
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能让我得到其他兄弟姐妹得不到的东西。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我的惩罚是公平的、恰当的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我很严厉。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他们害怕我会有事。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在我小时候,父母曾当着别人的面打我或训斥我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是很关注我晚上干什么。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
遇到不顺心的事时,我能感到父母在尽量鼓励我,使我得到一些安慰。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是过分担心我的健康。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我的惩罚往往超过我应受的程度。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果我在家里不听吩咐,父母就会发火。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果我做错了什么事,父母总是抗议一种伤心样子使我有一种犯罪感或负疚感。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母难以接近。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾在别人面前唠叨一些我说过的话或做过的事,这使我感到很难堪。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母更喜欢我,而不是我的兄弟姐妹。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在满足我需要的东西,父母是很小气的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常很在乎我取得分数。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果面临一项困难的认为,我能感到来自父母的支持。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
在家里往往被当做“替罪羊”或“害群之马”。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是挑剔我所喜欢的朋友。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总以为他们的不快是由我引起的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总向我表示他们是爱我的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我很信任且允许我独自完成某些事。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母很尊重我的观点.。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母很愿意跟我在一起。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我很小气,很吝啬。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母总是向我说类似“如果你这样做我会很伤心”的话。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母要求我回到家里必须得向他们说明我在做的事情。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母在尽量使我的青春更有意义和丰富多彩(如给我买很多的书,安排我去夏令营或参加俱乐部)。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常向我表述类似“这就是我们为你整日操劳而得到的报答吗”的话。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常以不能娇惯我为借口不满足我的要求。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果不按父母所期望的去做,就会使我在良心上感到不安。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我的学习成绩,体育活动或类似的事情有较高的要求。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾无缘无故地惩罚我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母允许我做一些我的朋友们做的事情。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常对我说他们不喜欢我在家里的表现。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
每当我吃饭时,父母就劝我或强迫我再多吃一些。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常当着别人的面批评我既懒惰,又无用。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常关注我交往什么样的朋友。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
如果发生什么事情,我常常是兄弟姐妹中唯一受责备的一个。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能让我顺其自然地发展。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常对我粗俗无礼。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
有时甚至为一点儿鸡毛蒜皮的小事,父母也会严厉地惩罚我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母曾无缘无故地打过我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母通常会参与我的业余爱好活动。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我经常挨父母打。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常允许我到我喜欢去的地方,而他们又不会过分担心。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常以一种使我很难堪的方式对待我。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得父母对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
我觉得与父母之间存在一种温暖、体贴和亲热感觉。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母能容忍我与他们有不同的见解。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
当我所做的事取得成功时,我街道父母很为我自豪。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
与我的兄弟姐妹相比,父母常常偏爱我。
从不 偶尔 经常。 总是
父亲
母亲
有时即使错误在我,父母也把责任归咎于兄弟姐妹。
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
父母经常拥抱我。
从不 偶尔 经常 总是
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