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全国中小学生安全出行排查表

请于今天完成
姓名
    ____________
出行方式
无接送
家长接送
交通方式
步行
自行车
电动自行车
汽车
4-10项目接送的必填，不接送可不填。 接送人姓名
    ____________
电动自行车贺乘人员戴头盔情况
有
无
电动自行车同乘人数
1
2
3
接送人与学生关系
爸爸
妈妈
爷爷（外公）
奶奶（外婆）
接送人年龄
    ____________
接送人电话
    ____________
接送人健康状况
    ____________
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