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家庭保障规划咨询申请表
我们尊重您每一份问卷的提交，会根据您提交的资料做初步的需求分析，希望能帮助您做好家庭保障（不会涉及您的隐私数据收集，且您的信息将会得到严格保密）
一、基本信息
性别
出生年月
居住地区
本人是否有社保
二、健康信息
本人是否吸烟（一年内是否吸烟）
您目前的身体状况？
有无家族遗传病史
如有，请写出病症名称及发病状况
据上一次体检时间间隔为
如有异常，请具体说明
两年内有无住院治疗
如有2年内住院，请具体说明最近一次住院的情况
您是否可以提供最近一次的体检报告或出院小结？（提供相关材料将大大有助于我们了解您的身体情况，以提供更加合适的产品推荐及投保策略）
三、保险理念
保险概念知多少？
您对那一项最感兴趣？
四、家庭财务状况
家庭年收入情况（人民币）
您的收入在家庭年收入大致占比
您家庭月度生活支出大约多少元（不包含各类贷款还贷的支出）
固定资产
您有房贷或车贷吗
房贷或车贷的具体情况
您的常用理财方式有哪些
五、家庭成员
婚姻状况
爱人的生日
爱人是否吸烟（一年内是否吸烟）
爱人目前的身体状况
请尽量说明爱人健康异常情况（尽量按医生诊断结论填写）
您是否可以提供爱人最近一次的体检报告或出院小结？（提供相关资料将大大有助于我们了解您的身体情况，以提供更加合适的产品推荐及投保策略）
有几个小朋友
家庭小朋友成员（一个）
家庭小朋友成员（二个）
家庭小朋友成员（三个以上）
六、已有保障评估
有无购买过商业保险，如有请填写下表
| 产品名称 | 保险公司 | 重点保障内容 | 保障年限 | 缴费年限 | 保费/年 | 保额/年 | 备注 | |
| 重疾险 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 医疗险 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 意外险 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 寿险（定期寿、终身寿） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 理财险（年金、万能、分红） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 车险 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
七、联系方式
请问如何称呼您（姓、昵称、英文名皆可）
偏爱的联系方式（至少选择1项）我们承诺，会严格对您的个人信息进行保密，绝不会因任何原因进行打扰。
微信号 注：为“微信号”，并非“微信昵称”
家庭保险规划需要尽量清楚的了解家庭基本情况和未来需求，我们大部分的产品也会通过微信进行购买，您是否愿意接受微信交流购买这种方式。
手机号
我们的联系方式微信号：6915353（添加时请注明“保险咨询”）
基于本调查表内容及后续沟通情况，我们将为您定制家庭保险需求规划报告。所以请务必尽量详细填写本申请表，以免提供报告产生重大误差！
