家中老年人活动能力调查表
您好，我们是衢州职业技术学院医学院的学生，我们正在进行家中60岁以上老年人活动能力的调查，根据我们的科研计划，选择您作为我们的调查对象。您所提供的情况对我们的研究有重要作用。
我们向您承诺，我们对您所提供的资料绝对保密，仅用于科研分析，感谢您的参与。
她/他的进食情况
自己在合理时间（约十秒钟吃一口）可用筷子取眼前的食物。
需别人帮忙穿脱辅具或只会用汤匙进食
无法自行取食或耗费时间过长
她/他对于身体的控制能力
可自行从床上坐起来
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡或需要口头指导。
需别人帮忙方可坐起来或需别人帮忙方可移位。
她/他对个人卫生的能力
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头发。
需要别人帮忙
她/他的上厕所能力
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸，使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理
需别人帮忙
她/他的平地行走能力
使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅(包括转弯、进门、及接近桌子、床沿)并可推行轮椅50公尺以上。
需他人帮忙
她/他上下楼梯能力
可自行上下楼梯(允许抓扶手、用拐杖)
需要稍微帮忙或口头指导
无法上下楼梯
她/他穿脱衣服能力
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需他人帮忙
她/他大便控制能力
不会失禁，并可自行使用塞剂
偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助。
失禁
她/他小便控制能力
日夜皆不会尿失禁，并可自行使用塞剂。
偶尔会尿失禁，(每周不超过一次)或尿急(无法等术便盆或无法实时赶到厕所)或需别人帮忙。
需别人处理
