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药学随访
患者疾病经济负担调查
感谢您参与本次调查。疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理，有助于我们及时为您调整治疗方案。
基本信息
患者用药信息
您患有何种风湿疾疾病？
1.患者性别
2.婚姻状况
3.医疗保险类别（可多选）
4.文化教育水平
5.目前职业（可多选）
6.职业工作强度
7.目前家庭平均月收入为多少元？
8.您是否患有以下疾病（可多选）
9.您患有风湿免疫科疾病多少年？
10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？
11.近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费（挂号、药费、检查费等）共多少？
12.近一年您的住院次数为多少？一年住院总花费多少？平均住院天数为多少天？
13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每日花费多少？
14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每日花费多少元？
15.您是否因为疾病向单位请假？
近一年由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？
健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
1.您今天的活动能力如何？
2.您今天可以自己照顾自己吗？
3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
| 完全不赞同 | 不赞同 | 赞同 | 非常赞同 | |
| 1.我遵照风湿病专科医师的建议服药治疗 | ||||
| 2.我服抗风湿药物治疗是因为服药后我的病情会好一些 | ||||
| 3.我绝对不敢漏服我的抗风湿药物 | ||||
| 4.如果有其他的替代治疗方法( 如传统中药、草药、神医、理疗等) ，我宁愿选择其他方法而不是风湿病专科医师的处方药物 | ||||
| 5.我把药物放在一个固定的地方，这样我就不会忘记服药 | ||||
| 6.我服药是因为我完全信任我的风湿病专科医师 | ||||
| 7.我服抗风湿药物治疗的最主要理由是治疗后我能够照顾自己，甚至还可以做自己想做的事 | ||||
| 8.我不喜欢吃药，如果可以不吃，我就不吃 | ||||
| 9.外出时，我有时会忘记带药 | ||||
| 10.不服抗风湿药物，我何必到风湿病专科看病呢? | ||||
| 11.我对抗风湿药物治疗不报希望 | ||||
| 12.如果我不能忍受的药物( 包括不良反应、药物价格等) ，不管是什么药，都不愿意用 | ||||
| 13.如果我不按时规律服抗风湿药物，病情就会反复 | ||||
| 14.如果我没有服我的抗风湿药物，我的身体就会不适，从而提醒我服药 | ||||
| 15.我的健康高于一切，如果必须服药来保持健康，我会遵嘱服药 | ||||
| 16.我用一种特殊的方式提醒自己别忘了服抗风湿药物，如笔记本、日历、闹钟等 | ||||
| 17.医生说什么，我都照做 | ||||
| 18.如果我不服抗风湿药物，我会有更多的不适 | ||||
| 19.有时我出去度周末时或是出差、游玩时，我会忘记服药 |
感谢您参与本调查！
