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VIP评估基本信息登记表

请准确填写后并钉钉沟通，如有取消至少提前1天钉钉告知教务经理温雪；
评估场地必须在优胜校区，家长与孩子一同参加
预约评估种类
家庭教育体验课
大脑天赋测评
助单（学科/素养课程）
一次性家庭教育咨询（无长期上VIP课打算，活动消课2小时）
其他
时间（如4月5日周五10:00）
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地点
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学生姓名
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学生性别
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学生年龄
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学生年级
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家长姓名及联系方式
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是否为优胜在读学员（是否为学科产品或素养产品已缴费学员）
是
否
家庭教育讲座获得
已报名学员所在事业部及校区
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孩子是否对咨询抵触
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家长主诉（请具体填写）
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学生问题具体描述（以往暴力倾向或是否做过心理咨询，去过医院等需要特殊说明）
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求助意愿
家长主动求助，孩子主动求助（5分）
家长主动求助，孩子被动求助（3分）
家长被动求助，孩子主动求助（2分）
都没有求助意愿（0分）
费用
校区报课3w（5分）
校区报课1-3w（3分）
校区报课1w（2分）
校区还没报课（0分）
评估者现状问题
心理类问题、不服药（5分）
学习类/心理类问题、不服药（3分）
心理类问题、正在服药（2分）
其他严重问题（0分）
自我认知
家长清楚知道自己有教育问题（5分）
家长觉得自己有教育问题（3分）
家长觉得自己教育没什么问题（2分）
家长觉得自己教育完全没问题（0分）
来访者
孩子+家长（主要监护人如：父母）（5分）
孩子+家长（次要监护人如：祖辈）（3分）
家长单独来（2分）
孩子单独来（0分）
是否给家长铺垫家庭教育VIP课程
介绍过是长期上课的课程
没介绍过
其他
邀约人所在事业部
优胜派
优胜个性学
优胜到家
其他
邀约人所在校区
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邀约人岗位
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邀约人姓名及联系方式
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