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男

女

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城市

区/县

街道

记录时间

日期 ____________

五点血糖值

空腹 ____________

餐后30分钟 ____________

餐后60分钟 ____________

餐后120分钟 ____________

餐后180分钟 ____________

记录时间（附）

日期 ____________

五点血糖值（附）

空腹 ____________

餐后30分钟 ____________

餐后60分钟 ____________

餐后120分钟 ____________

餐后180分钟 ____________

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