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202班花名册（学生信息表）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

母亲电话号码

____________

母亲姓名

____________

学生类别（通、周、月）

通学

周寄

月寄

是否医保

是

否

学生身份证号码

____________

是否留守学生

是

否

性别

男

女

班级

____________

家庭住址（镇、村或社区、组、号）

____________

备注

____________

父亲工作单位

____________

学生姓名

____________

学生出生年月日（如2008/09/09)

____________

是否四类贫困户

是

否

父亲姓名

____________

父亲电话号码

____________

学生年龄

____________

是否外来务工人员子女

是

否

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