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免费个案申请表
杜汶:国家二级心理咨询师、医学硕士、心家旺族第一期导师。
为帮助更多家庭走向幸福,杜汶导师每周开放两个免费个案咨询机会,欢迎大家就亲子关系、亲密关系、情绪管理、个人成长、家族传承等方面话题前来咨询。
免费咨询时间:每周六下午3点~5点,每个个案时间约为50分钟。
咨询地点:南方商城附近咖啡/茶室
姓名
____________
性别
男
女
手机号码
____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的最高学历(含目前在读)是?
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
婚姻状态
已婚已育
已婚未育
未婚
离异
再婚
其他,请说明
个案目的
____________
简要情况介绍(不少于100字)
____________
请选择你能安排的时间,越多越容易安排
本周六下午3:00~3:30
本周六下午4:00~4:30
下周六下午3:00~3:30
下周六下午4:00~4:30
其他时间(收费咨询500元/50分钟),请预约
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