门诊患者体验和满意监测调查表

尊敬的病友:您好!
    为了不断提高医院服务水平,更好地为广大病友服务,我们需要了解您对本次就诊过程的看法,您的看法对我们医院的服务提升很重要。请根据您在门诊的体验和感受,如实填写问卷。衷心感谢!
   我们希望了解您对门诊各项医疗服务的满意程度,请给每项评分,圈出或勾出适当的数字。每项评分范围为1-10,(1代表最差,10代表最好,当您没有该经历时,无需填写)。
A:您(患 者)的基本情况
医疗费用支付方式:
B:对门诊医疗服务满意度
您采用的是哪一种挂号方式?
一 、您对挂号服务的体验与评价
1、门诊挂号是否方便? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2、挂号服务人员对您是否尊重? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3、挂号服务人员是否仔细倾听您讲话? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
二、就诊过程的体验与评价
1、医生对您是否尊重? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2、医生是否仔细倾听您讲话? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3、医生是否用您听得懂的方式解释问题? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4、诊疗过程中,医务人员是否注意保护您的隐私?(如检查时是否拉上幕帘) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5、护士对您是否尊重? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6、护士是否仔细倾听您讲话? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7、护士是否用您听得懂的方式解释问题? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
三、 您对医院服务工作的体验与评价
1、医院内的路标和指示是否明确? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2、您对医院服务设施的整体印象如何?(比如座椅、电梯、饮水设备等) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3、医院的厕所是否清洁无异味? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4、医院的空间布局是否便利?(如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5、看病期间,您的抱怨和不满能否及时得到回应? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
现在我们希望了解您对医技科室及门诊窗口服务的满意程度,请给每项直接写上分值1-10 (1代表最差,10代表最好,当您没有该项检查经历时,无需填写)。
C:您对医技科室服务满意度
1、您对检查秩序与等待时间感到 2、医务人员服务态度(是否亲切、有礼貌) 3、检查过程中,医务人员是否注意保护您的隐私?
普通放射科 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
检验科 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
内镜中心 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
超声科 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
心脑肌电图 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
CT-MR室 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
核医学科 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
碎石中心 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
病理科 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
血液净化中心 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
血管介入中心 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
D:您对门诊窗口服务满意度
1、西药房医务人员的服务态度(是否亲切有礼貌) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2、西药房医务人员的服务及时性(等待时间) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3、中药房医务人员的服务态度(是否亲切有礼貌) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4、中药房医务人员的服务及时性(等待时间) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5、输液室医务人员的服务态度(是否亲切有礼貌) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6、输液室医务人员的服务及时性(等待时间) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7、换药室医务人员的服务态度(是否亲切有礼貌) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
8、换药室医务人员的服务及时性(等待时间) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
E:您对这次就诊的总体评价
1、您对此次就诊的整体评价 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2、您会向亲戚朋友推荐吗? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
表扬:
    ____________
批评与建议:
    ____________