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门诊患者体验和满意监测调查表
尊敬的病友：您好！
为了不断提高医院服务水平，更好地为广大病友服务，我们需要了解您对本次就诊过程的看法，您的看法对我们医院的服务提升很重要。请根据您在门诊的体验和感受，如实填写问卷。衷心感谢！
我们希望了解您对门诊各项医疗服务的满意程度，请给每项评分，圈出或勾出适当的数字。每项评分范围为1-10，（1代表最差，10代表最好，当您没有该经历时，无需填写）。
A:您（患 者）的基本情况
医疗费用支付方式：
B:对门诊医疗服务满意度
您采用的是哪一种挂号方式？
一 、您对挂号服务的体验与评价
二、就诊过程的体验与评价
三、 您对医院服务工作的体验与评价
现在我们希望了解您对医技科室及门诊窗口服务的满意程度，请给每项直接写上分值1-10 （1代表最差，10代表最好，当您没有该项检查经历时，无需填写）。
C:您对医技科室服务满意度
| 1、您对检查秩序与等待时间感到 | 2、医务人员服务态度（是否亲切、有礼貌） | 3、检查过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？ | |
| 普通放射科 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 检验科 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 内镜中心 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 超声科 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 心脑肌电图 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| CT-MR室 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 核医学科 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 碎石中心 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 病理科 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 血液净化中心 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 血管介入中心 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
D:您对门诊窗口服务满意度
E:您对这次就诊的总体评价
分割线
表扬：
批评与建议：
