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正念防复发课程（第三期）课前调查表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，可以让老师更了解你的情况，以下信息只会提供给课程老师，请您放心填写！
怎么称呼您？（不一定是身份证姓名）
性别
年龄
您是否长期吸烟？
吸烟几年？
每天吸几只烟？
已戒烟几年？
曾经吸烟几年？
曾经每天吸几只烟？
您是否长期饮酒？
饮酒几年？
每天饮酒量（没有的填0）：
曾经饮酒几年？
曾经每天饮酒量（没有的填0）：
您是否有确诊的躯体疾病？
第1种躯体疾病的诊断为：
第1种躯体疾病目前状态为：
第2种躯体疾病的诊断为：（没有可不填）
第2种躯体疾病目前状态为：（没有可不填）
第3种躯体疾病的诊断为：（没有可不填）
第3种躯体疾病目前状态为：（没有可不填）
您是否有确诊的精神疾病？
第1种精神疾病的诊断为：
第1种精神疾病目前状态为：
第2种精神疾病的诊断为：（没有可不填）
第2种精神疾病目前状态为：（没有可不填）
第3种精神疾病的诊断为：（没有可不填）
第3种精神疾病目前状态为：（没有可不填）
分割线
焦虑抑郁状态测试：请根据自己最近二周的情况来选择，真实反应自己的情况和感受就好。（一共16道题，请耐心填写。）
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉。或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
其他您想说的话？（正念防复发以教授和带领正念练习为主，线上团体形式，因此过程中可能不会探讨您的个人议题。在课程开始之前，如果您有什么特别想让老师知道的，可以写在这里）
