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手机对眼睛的影响问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
调查时间
    ____________
开始用手机的年龄
    ____________
有无手机
有
无
一天用手机的时间
1~3小时
3~6小时
6小时以上
手机经常用来做什么
QQ 微信 微博
打电话
听音乐或打游戏
其它
一般都是什么时候玩手机
上课
下课
睡觉前
其它
家长中有无近视
父母两人都近视
家长两人均无近视
家长中有一人近视
用手机后视力变化
无变化
上升
下降
一个月的话费情况
30以下
30~50
50~100
100以上
总结
    ____________
有何措施
    ____________
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