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2019乳腺粉红花园淋巴水肿回顾调查问卷 a
您的姓名
病案号
生日（填公历）
手机号码
手术时的年龄（填实岁，不填虚岁）
手术至今有几个月了？
居住地
受教育程度
工作单位性质
目前在职状态？
个人收入情况
婚姻状况
子女状况
身高（m）
体重（kg）
哪一侧做的手术？
患侧是不是常用侧
左侧臂围
右侧臂围
术后几年
术前是否绝经
是否有高血压病史
是否应用内分泌治疗
是否化疗
是否放疗
手术侧避免抽血或者注射
手术侧手臂避免割伤、烧伤、咬伤等各种损伤
保持手术侧手臂清洁
手术侧剪指甲时避免损伤
做家务的时候戴手套
避免手术侧手臂的剧烈运动
手术侧手臂不提重物
对上肢或胸部水肿进行监测
监测术侧手臂的感染症状
保持理想体重
患侧手臂发生水肿及时处理
避免患侧手臂劳累
乘坐飞机时佩戴弹力袖套
避免在手术侧手臂测血压
患侧手臂不戴过紧的首饰
戴轻便、无钢托的义乳
避免热力伤害
答题日期
在过去一星期内，您觉得嘴巴干干的吗？
在过去一星期内，您是否觉得饮食的味道和平常不一样？
在过去一星期内，您是否有眼睛疼，刺激感，或流泪？
在过去一星期内，您如果有掉头发，才须回答此题：您是否对掉头发感到沮丧？
在过去的一周中：您觉得生病或身体不适吗？
在过去一星期内，您曾有掉头发吗？
在过去的一周中：您会有热潮红吗？
在过去的一周中：您会头痛吗？
在过去的一周中：您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您身体外观上比较没有吸引力？
在过去的一周中：您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您较为缺乏女人味？
在过去的一周中：您是否觉得观看自己不穿衣服的样子是很不舒服的事？
在过去的一周中：您曾对自己的身体外观不满意吗？
在过去的一周中：您是否担心未来的健康？
在过去的28天内：您对[性]感到兴趣的程度如何？
在过去的28天内：您的性生活活跃的程度如何？（有或没有性生活？）
在过去的28天内：如果您在过去四星期内有性生活，才须回答此题：您觉得性生活愉快的程度如何？
在过去的1周内：您手臂或肩膀会疼痛吗？
在过去的1周内：您的手臂或手部肿胀吗？
在过去的1周内：您将手臂举起或向旁边伸展会有困难吗？
在过去的1周内：您患侧乳房的部位会感觉疼痛吗？
在过去的1周内：您患侧乳房的部位会肿胀吗？
在过去的1周内：您患侧乳房的部位会过度敏感吗？
在过去的1周内：您患侧乳房的部位有皮肤方面的问题吗？（例如：痒、干燥、脱屑）
