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2019年寒假13楼泌尿外科床位预约登记表

请家长朋友认真填写预约信息，完成后点击“提交”按钮，最后一定要添加许亚坤医生微信（15734174220），否则我们无法推送住院通知！！！
姓名
    ____________
性别
男孩
女孩
年龄
    ____________
疾病
    ____________
请选择预约住院的具体日期
日期    ____________
协助您本次填写预约信息的医生是
高莉娟
刘殿勇
宋桂云
张庆德
张静
许亚坤
其他
家长电话或联系方式
    ____________
特殊提醒
    ____________
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