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窝沟封闭报名表

请认真填写以下内容，谢谢。
姓名
    ____________
年龄
    ____________
出生日期（年、月、日）
日期    ____________
家长姓名
    ____________
手机号码
    ____________
家庭地址
省份
城市
区/县
详细地址
学校、年级、班级
    ____________
活动日期
11月16日（8：30-9：30)
11月16日（9：30-10：30）
11月16日（10：30-11：30）
11月16日（14：30-15：30）
11月16日（15：30-16：30）
11月17日（8：30-9：30）
11月17日（9：30-10：30）
11月17日（10：30-11：30）
11月17日（14：30-15：30）
11月17日（15：30-16：30）
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