纤维瘤院外指导问卷调查

      非常感谢您能抽出宝贵时间参与本次调查,为了帮助纤维瘤患者更加了解自己的病情,正确的选择治疗方法和医院,肿瘤公益问诊平台特开设本次调查问卷活动,我们将安排肿瘤专家,为您免费回电指导病情!本次调查采用保密方式进行,我们保证您所提供的任何信息都将受到严格保密,论文中也不会涉及任何个人资料,请放心填写。
1、性别
2、年龄
5-10
11-30
31-50
51-69
其它
3、纤维瘤生长的数量
单个
多个
4、纤维瘤大小
大于等于 3cm
小于 3cm
其它(纤维瘤是多个可选)
5、纤维瘤增长情况
长大,不长多
长大,且长多
不长大,长多
其它
6、是否做过手术
7、手术后情况
不复发
原位复发
原位复发且增多
其它部位复发且增多
没有做过手术
8、遗传情况
没有
不清楚
9、纤维瘤生长部位
四肢
腰部以上(不包括乳腺)
腰部以下(不包括妇科)
乳腺
10、您喜欢的交流方式
手机
QQ
微信
其它
11、联系方式
手机:    ____________
QQ:    ____________
微信:    ____________
其它:    ____________
12、写出您想咨询的问题或者是您关心的问题?
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