纤维瘤院外指导问卷调查

      非常感谢您能抽出宝贵时间参与本次调查,为了帮助纤维瘤患者更加了解自己的病情,正确的选择治疗方法和医院,肿瘤公益问诊平台特开设本次调查问卷活动,我们将安排肿瘤专家,为您免费回电指导病情!本次调查采用保密方式进行,我们保证您所提供的任何信息都将受到严格保密,论文中也不会涉及任何个人资料,请放心填写。
Q1:1、性别
Q2:2、年龄
5-10
11-30
31-50
51-69
其它
Q3:3、纤维瘤生长的数量
单个
多个
Q4:4、纤维瘤大小
大于等于 3cm
小于 3cm
其它(纤维瘤是多个可选)
Q5:5、纤维瘤增长情况
长大,不长多
长大,且长多
不长大,长多
其它
Q6:6、是否做过手术
Q7:7、手术后情况
不复发
原位复发
原位复发且增多
其它部位复发且增多
没有做过手术
Q8:8、遗传情况
没有
不清楚
Q9:9、纤维瘤生长部位
四肢
腰部以上(不包括乳腺)
腰部以下(不包括妇科)
乳腺
Q10:10、您喜欢的交流方式
手机
QQ
微信
其它
Q11:11、联系方式
手机:    ____________
QQ:    ____________
微信:    ____________
其它:    ____________
Q12:12、写出您想咨询的问题或者是您关心的问题?
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