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原发性高血压患者筛查表
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原发性高血压患者筛查表
请如实准确填写以下表单,提供相关信息以便我们后期进行筛选。我们郑重承诺保证您所填信息的保密性,同时提交信息即代表您推荐的患者知晓并授权您填写此表,承诺您所填写的内容的真实有效性。
患者姓名
____________
患者年龄
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患者性别
男
女
患者联系方式
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推荐医生姓名
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推荐医生联系方式
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患者所在城市
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是否已确诊为原发性高血压?
是
否
不确定
是否用过药物治疗?
用过
未用过
服用2种以上4种以下药物是否舒张压90以上,收缩压150以上?
是
否
服用5种以上药物是否舒张压90以上,收缩压140以上?
是
否
服药时间是否大于3个月?
是
否
肾脏是否有问题?
是
否
其他疾病?(如乙肝、I 型糖尿病、原发性肺动脉高压、结核等)
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您从哪里得知此次招募消息?
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