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问卷标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

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性别

男

女

您的年龄（周岁）

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手机号码

____________

空腹血糖是多少

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是否已确诊为2型糖尿病

是

否

是否在两周内因糖尿病住过院

是

否

您正在服用的药物有哪些？

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您是否定期注射胰岛素？

是

否

是否有糖尿病并发症（有，请详细说明；没有写无）

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一周中有哪些时间可以配合参加实验

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