锦联铝厂管理人员安全管理提升活动（第十三期测试）

基本信息

基本信息

事故经过：3 月 17 日 13:30 许，路车作业区 0191 机车接调度计划：路局五场 3 道挂 50 辆（杨迪粉，敞车） ，编组 17 道摘 25 辆，带 25 辆返岔子经编组 21 道送北翻车机卸车。进入编组 17 道时，在车列北端第一辆车上值乘的连接员宋 XX（男，38 岁，本工种工作时间 4 年）随车到达编组 17 道北头，待车停稳后从车辆上下来，走到编组 21 道北段东侧等侯上车。调车员杨X则按计划将25辆车摘到编组17道后， 指挥机车牵引另25辆车转线。14:05 许， 0191 机车推进 25 辆车到达编组 21 道北段， 宋 XX 准备上车。通过几辆车后，杨 X 回头确认宋 XX 是否已经上车时，发现宋 XX 已倒在地上，便立即拉动放风器（紧急制动装置）并通知司机停车。停车后，杨 X立刻跑到宋 XX 身边，发现宋 XX 头朝南趴在车列北起第 6 辆（4838847#）与第 7 辆（1562984#）敞车之间，双脚有被碾轧痕迹，宋 XX 告其“上车过程中摔倒，双脚被运行的车辆车轮碾轧” 。杨 X 立即拨打太钢急救电话（3019120） ，并通知驼峰调度和当班值班长。14:25 许， 宋 XX 被送往太钢总院抢救。 经诊断， 宋 XX 双足踝部毁损伤，需做截肢手术。 19:30 许， 手术完成， 宋 XX 左、 右小腿从中下部位被截肢。

你认为造成该起事故发生的原因具体都包含哪些？

根据分析的事故原因请制定相应的整改措施？

结合该起事故与你所在车间的工作实际，你认为如何才能避免该起类似事故发生？