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先心术后参与营养指导登记

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姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身高（cm,如110cm直接填110）
    ____________
体重（kg，如9.5kg直接填写9.5）
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头围（cm）
3岁以内含3岁填写头围
3岁以上（不填头围）
疾病诊断名称（根据出院小结出院诊断填写）
    ____________
手术日期
日期    ____________
现居地址
省份
城市
区/县
街道
请备注孩子目前年龄，精确到月份
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