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809班聚集性流感情况登记

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姓名
    ____________
性别
    ____________
年龄
    ____________
寝室
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联系电话
    ____________
发病日期
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最高体温
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咳嗽
是
否
咽痛
是
否
全身酸痛
是
否
乏力
是
否
头痛
是
否
结膜炎
是
否
流涕
是
否
打喷嚏
是
否
肠胃症状
    ____________
就诊医院
    ____________
WBC计数
    ____________
流感疫苗接种
有
无
是否符合流感样病例定义
是
否
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