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0-6岁儿童早期干预能力提升训练调研问卷表

您好,为建设四川省早期干预资源共享服务平台,做本次调查。我是帮助您了解孩子发育发展每个阶段里程碑的中康融益康复医疗中心的老师。您是否了解孩子每个阶段发展达标的标准?您是否有儿童注意力集中、感觉统合失调、学习能力提升、运动发育迟缓、语言迟缓等相关问题需要解决,那请您填写以下表格,以便于对您需求的了解。
请问您或者您家里有孩子吗?
我自己有
家里有
请问孩子现在多大了?
0-12个月
1-3岁
3-6岁
请问家里谁带孩子比较多呢?为什么?
    ____________
您和家庭对孩子目前能力的发展还满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
您希望孩子在哪方面可以得到更多的提升?
粗大运动
精细动作
生活自理
认知能力
语言
社交
感统
其他
孩子有参加过哪些培训吗?
    ____________
您和家庭对孩子参加的培训机构满意吗?为什么
满意
不满意
原因:
您对孩子上课地点需求有哪些?
离家近
交通方便
无所谓
其他
您能接受孩子的培训课程费用是多少?
    ____________
您希望孩子一周上几次课?在什么时间上呢?
    ____________
如果我们为孩子设计匹配的课程您愿意来参加吗?
愿意
不愿意
原因
请您留下您的联系方式,以便跟您进一步沟通。
    ____________
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