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婴幼儿口腔健康调查及龋风险评估
亲爱的家长朋友，我们邀请您一起做一个婴幼儿口腔健康调查及龋风险评估，让您能更好的了解宝贝得蛀牙的风险，帮助孩子远离蛀牙。该问卷基于第四次全国口腔健康调查及美国儿童口腔医学会龋风险评估表制定，请您按实际情况作答，感谢您的配合。
一、 基本情况用于评估婴幼儿龋风险趋势及口腔保健意识，我们承诺您的个人信息不会被分享或泄露。
1. 宝贝年龄
宝贝性别
3. 宝贝出生后6个月内的喂养方式？
宝贝初次接受口腔检查的年龄
宝贝初次接受口腔检查是在
母亲怀孕待产和分娩是否在都在本地？
如您不在本市分娩，请填写您待产时的居住地
分割线
二、婴幼儿口腔健康调查及龋风险评估
母亲或看护者有没有未治疗的龋齿
宝贝有无患龋齿的哥哥或姐姐（直系）？
宝贝每日餐间辅食次数
宝贝每天喝果汁（包括自制果汁）或饮料次数
宝贝是否有含奶瓶入睡或夜奶后直接入睡习惯
宝贝使用奶瓶时间是否超过24个月？
宝贝是否有特殊健康护理需求(发育、身体、医疗或精神障碍，妨碍或限制他们自己或照顾者提供足够的口腔卫生保健)
宝贝有无口干等唾液减少的情况出现？
宝贝有无以下导致减少唾液的因素，包括:药物治疗(如治疗哮喘、癫痫或多动症)，医学(化学治疗)或遗传因素？
宝贝牙面上有可见的食物软垢（食物残渣沉积）吗？
宝贝是否常出现牙龈出血？
刷牙后宝贝牙面有苍白色斑片或斑点吗？
您在宝贝口里发现有蛀牙吗（牙面不光滑，出现深浅不一的缺损，淡棕色、棕色、或黑色龋洞）？
宝贝去医院看过牙吗？
宝贝最近一次去医院看牙距离现在多长时间？
宝贝最近一次去医院看牙的主要原因是什么？
宝贝在过去12个月里没有去医院看牙的原因是（可多选）
宝贝近6个月内有无进行过口腔检查？
母亲或看护者有无可开始给宝贝用湿纱布或指套清洁口腔？
母亲或看护者给宝贝清洁口腔开始时间？
母亲或看护人是否主动就诊口腔专科咨询宝贝口腔保健方法？
宝贝是否接受过氟化物应用如涂氟等口腔保健措施？
宝贝使用牙膏刷牙了吗？
宝贝牙膏是否含氟？
宝贝含氟牙膏是否有“可吞咽”明确标识？
是否给宝贝适当家庭防龋措施，如适量应用木糖醇、护牙素等？
家长或看护人是否知晓或意识到应该带宝贝定期口腔检查，即使没有发生蛀牙？
家长或主要看护人是否有嘴对嘴亲吻宝贝的习惯？
家长或主要看护人是否有用嘴接触奶嘴或宝贝餐具的习惯，如替宝贝试温？
三、您对以下说法的看法如何？
口腔健康对孩子的生活很重要
定期口腔检查是十分必要的
牙齿的好坏事天生的，与自己的保护关系不大
预防牙病首先靠自己
保护孩子牙齿健康很重要
母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿
四、您认为下面的说法是否正确？
吃糖可以导致龋齿
乳牙坏了不用治疗
氟化物对保护牙齿没有用
父母双方的职业
家中育有几个子女？
母亲/看护人是否有每天咀嚼/吸吮木糖醇口香糖/含片的习惯？
您家庭年收入约为
