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通州区潞城镇中心小学学生行为习惯调查问卷（中高学段）

亲爱的同学：你好！非常感谢你能抽时间来完成这份问卷。此次问卷目的是了解你的日常行为习惯，帮助你对自己的行为习惯进行反思。我们郑重承诺：你的隐私将受到严格的保护，本调查仅为教学改进服务而用，所有答案均无好坏对错之分，请你根据你的实际情况如实作答，谢谢你的配合！

学生姓名

____________

所在年级

四年级

五年级

六年级

所在班级（请填写阿拉伯数字1、2、3……）

____________

学生性别

男

女

出生年月

日期 ____________

学生户籍

本地城市

本地农村

外地城市

外地农村

放学时有陌生人来接你，你会怎么做？

A.直接跟随来人走

B.询问陌生人后跟随来人走

C.向家人确认来人身份

D.向老师或保安求助

你能够遵守交通规则，红灯停、绿灯行，不逆行，过马路走人行横道吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

如果让你去参加一场公益活动，你会如何表现？

A.十分不情愿

B.常常不知道自己能够做什么

C.其他人说什么就做什么

D.总是主动承担力所能及的工作

班级大扫除时，你会怎么做？

A.主动承担任务

B.等老师安排任务

C.选最轻松的任务

D.总是请假

扔垃圾时，你会注意将垃圾分类进行丢弃吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

你能按时作息，早睡早起吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

你能说出我国传统节日对应的风俗习惯吗？

A.不能

B.能说出1个

C.能说出2个

D.能说出3个及以上

看到空房间里亮着的灯，你会怎么做？

A.从没在意过

B.经常不理会

C.想起来就会把灯关了

D.总是随手关灯

当你和父母发生冲突时，你会怎么解决？

A.离家出走

B.和父母顶撞

C.自己呆在房间

D.主动和父母沟通

与同学发生矛盾时你会怎么做？

A.打架解决

B.找老师帮忙解决

C.找同学进行调解

D.利用班规和校规来解决

你总是能做到饭前便后勤洗手吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

参加学校组织的春游、秋游或者外出旅巧时，以下哪一项跟你平时的做法比较符合？

A.在树木、墙壁上刻字涂画

B.经常喧哗追赶

C.有时单独行动

D.总是遵守秩序

你在课后独立阅读课外书的频率是？

A.每天至少30分钟

B. 每周1-2次

C. 每月1-2次

D. 很少读书

你能自己准备简单的饭菜吗？

A.从不下厨房

B.认识一部分蔬菜

C.会帮忙把菜洗干净

D.会做可口的饭菜

整理房间时，你一般会怎么做？

A.随处放在自己能够到的地方

B.把所有东西堆在一个地方

C.将不同的物品分类摆放

D.每样物品都有固定的地方，取用后都物归原处

家里有客人到访时，你总是很热情的招待他们吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

你经常参加体育运动吗？

A.从不参加

B.每月1-2次

C.每周1-2次

D.每天锻炼

你能够说出国旗、国徽上的图案代表的意义吗？

A.不能

B.部分能

C.大多数能

D.全都能

你会主动承担家里的一部分家务劳动吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

在课堂小组活动中，你会怎么做？

A.总是大胆说出自己的想法

B.经常积极发言参与讨论

C.除了被提问很少发言

D.总是保持沉默怕说错

在学校举行的消防应急演练中，你会怎么做？

A.慌慌张张停在原地

B.用尽全力挤到最前面

C.完全跟随他人行动

D.沉着冷静按秩序逃生

在生活中遇到需要帮助的人，总是愿意主动上前帮忙？

A.从来不去理会

B.偶尔会帮忙

C.根据自己的能力过去帮忙

D.总是热心地上前帮忙

学习过程中，你会制定学习目标吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

平时你能保持衣着干净吗？

A.不会

B.有时

C.经常

D.总是

在外聚餐，如果有吃不完的饭菜，你会怎么办？

A.全部留在饭桌上

B.偶尔挑一两样打包回家

C.有时会打包回家

D.总是打包回家

你在家里自己洗过衣服吗？

A.从来没有

B.很少洗

C.每周洗1次

D.每次都自己洗

你平时每天玩手机和上网的时间是？

A. 30分钟以下

B. 30-60分钟

C. 1小时-1.5小时

D. 1.5 小时以上

唐诗这类传统文化读物，你会坚持经常阅读吗？

A.每天都读

B. 每周1-2次

C.每月1-2次

D.从来不读

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