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乐平市局无证户信息采集

上报日期:
日期    ____________
上报小组或人员:
    ____________
无证户信息:(无信息填写/)
店名:    ____________
经营者姓名:    ____________
联系方式:    ____________
经营地址:    ____________
无证户位置:
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
无证户相关照片(店面、柜台、营业执照、经营者):可同时上传4张
【选择文件】(5MB以内)
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