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中西医结合问诊
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中西医结合问诊
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名?
____________
性别?
男
女
年龄?
____________
身高?
____________
体重?
____________
手机
____________
最近哪里不舒服?
____________
医院化验检查结果?
____________
医院确诊的疾病?
____________
想改善哪些问题?
____________
睡眠情况?
睡眠质量好,能一觉到天亮
浅眠,夜间易惊醒
睡眠质量一般,不好不坏
其他
若睡眠易惊醒,一般几点醒来?
____________
夜间醒来后,是否容易再次入睡?
能再次入眠
不能轻易再次入睡
其他
是否多梦?
是
否
胃口怎么样?
不爱吃东西
一般
较好
其他
偏爱吃什么类型的食物?或者什么特别的食物?
甜
辣
咸
清淡
其他
不饿时,是否有胃口吃东西?
有
不怎么有胃口
完全没胃口
大便颜色?是否成型?
____________
是否便秘?每天都有大便吗?
不便秘
偶尔便秘
经常便秘
其他
大便是否有臭味?
无味
一般
很臭
其他
小便颜色?
无色
淡黄色
棕色
其他
是否尿频?
是
否
是否排尿困难?
是
一般
较好
没有尿意
其他
一天几次小便?
____________
容易口渴吗?
是
一般
否
口渴一般会喝什么温度的水?
常温
冷饮
热水
其他
不渴,是否经常忘记喝水?
是
否
会口渴却怎么喝水也不解渴?
是
否
是否拍冷或怕热?
怕冷
怕热
既怕冷又怕热
无此症状
是否手脚冰冷?
是
否
是否容易出汗?
是
否
时常汗流不止
不出汗体质
其他
精神好吗?是否容易疲倦?
精神较好
一般
容易疲倦
是否起床困难户?
是,无法起床,精神疲惫
不,今天也是精神奕奕的一天呢
精神能够集中吗?
能集中
无法集中
一般
性功能如何?
一般
正常
不怎么样
月经是否正常,一般多久来一次月经?
____________
月经是否延后或提前?
延迟
提前
其他
是否痛经?
是,痛经
否,不痛经
是否生个过小孩?
是
否
性格如何?
平静
急躁易怒
追求完美
平时压力大吗?
大
还好
无压力
其他
晨起是否头晕?
是
偶尔有
无
清晨是否浮肿?
是
否
口臭?
是
否
眼睑苍白?
是
否
脸色潮红?
是
否
其他
舌面白且呈毛绒状
是
否
手发抖?
经常
偶尔
否
食欲亢进,体重却减轻
是
否
爬楼梯时心慌胸闷?
是
否
指甲生长缓慢,没有光泽且变黄?
是
否
手掌潮湿?
是
否
伸懒腰时腰痛?
是
否
其他
黑痣长大或新长出痣?
有
无
是否打鼾?
是
否
耳朵发红?
是
否
是否高枕头才能入睡?
是
否
脸色发黄?
是
否
心慌饥饿感
是
否
夜尿棕色?
是
否
其他
口中有氨味?(口臭)
是
否
眼角出现模糊的灰环
有
无
是否经常恶心想吐?
是
否
是否眼睛痛?
是
否
吃油腻食物后上腹痛?
是
否
其他
没有食欲,看到油腻的食物就恶心?
是
否
是否指尖比指节大
是
否
手背静脉突出
是
否
背痛?
是
否
其他
皮肤出现非摩擦所致红斑?
是
否
是否磨牙?
是
否
面颊呈褐红色?
是
否
是否经常抽筋?
经常抽筋
偶尔抽筋
不抽筋
脸色紫绀?
是
否
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