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中西医结合问诊

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名?
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性别?
年龄?
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身高?
    ____________
体重?
    ____________
手机
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最近哪里不舒服?
    ____________
医院化验检查结果?
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医院确诊的疾病?
    ____________
想改善哪些问题?
    ____________
睡眠情况?
睡眠质量好,能一觉到天亮
浅眠,夜间易惊醒
睡眠质量一般,不好不坏
其他
若睡眠易惊醒,一般几点醒来?
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夜间醒来后,是否容易再次入睡?
能再次入眠
不能轻易再次入睡
其他
是否多梦?
胃口怎么样?
不爱吃东西
一般
较好
其他
偏爱吃什么类型的食物?或者什么特别的食物?
清淡
其他
不饿时,是否有胃口吃东西?
不怎么有胃口
完全没胃口
大便颜色?是否成型?
    ____________
是否便秘?每天都有大便吗?
不便秘
偶尔便秘
经常便秘
其他
大便是否有臭味?
无味
一般
很臭
其他
小便颜色?
无色
淡黄色
棕色
其他
是否尿频?
是否排尿困难?
一般
较好
没有尿意
其他
一天几次小便?
    ____________
容易口渴吗?
一般
口渴一般会喝什么温度的水?
常温
冷饮
热水
其他
不渴,是否经常忘记喝水?
会口渴却怎么喝水也不解渴?
是否拍冷或怕热?
怕冷
怕热
既怕冷又怕热
无此症状
是否手脚冰冷?
是否容易出汗?
时常汗流不止
不出汗体质
其他
精神好吗?是否容易疲倦?
精神较好
一般
容易疲倦
是否起床困难户?
是,无法起床,精神疲惫
不,今天也是精神奕奕的一天呢
精神能够集中吗?
能集中
无法集中
一般
性功能如何?
一般
正常
不怎么样
月经是否正常,一般多久来一次月经?
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月经是否延后或提前?
延迟
提前
其他
是否痛经?
是,痛经
否,不痛经
是否生个过小孩?
性格如何?
平静
急躁易怒
追求完美
平时压力大吗?
还好
无压力
其他
晨起是否头晕?
偶尔有
清晨是否浮肿?
口臭?
眼睑苍白?
脸色潮红?
其他
舌面白且呈毛绒状
手发抖?
经常
偶尔
食欲亢进,体重却减轻
爬楼梯时心慌胸闷?
指甲生长缓慢,没有光泽且变黄?
手掌潮湿?
伸懒腰时腰痛?
其他
黑痣长大或新长出痣?
是否打鼾?
耳朵发红?
是否高枕头才能入睡?
脸色发黄?
心慌饥饿感
夜尿棕色?
其他
口中有氨味?(口臭)
眼角出现模糊的灰环
是否经常恶心想吐?
是否眼睛痛?
吃油腻食物后上腹痛?
其他
没有食欲,看到油腻的食物就恶心?
是否指尖比指节大
手背静脉突出
背痛?
其他
皮肤出现非摩擦所致红斑?
是否磨牙?
面颊呈褐红色?
是否经常抽筋?
经常抽筋
偶尔抽筋
不抽筋
脸色紫绀?
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