本页仅为文字内容,不可回答。

产后母儿健康状况调查

您好,本问卷旨在调查产后母儿健康状况,感谢您在百忙中抽出时间帮忙填写,所有数据会严格保密,用于临床统计分析,以改善提升临床服务。题目选项无对错之分,请您根据实际情况填写。感谢您的配合!若您有需要咨询的信息,请发邮件至ainibaobei6666@sina.com,我们会及时为您解答。
请填写您的手机号,方便我们及时将健康讯息反馈给您。
    ____________
请填写能联系到您的邮箱,以便我们反馈
    ____________
填写您住院的病例号,若忘记可不填。
    ____________
您目前是产后几个月
产后1月内
产后1-3月
产后4-6月
产后6-12月
您是否参加过我院糖尿病一日门诊学习?
姓名
    ____________
年龄
    ____________
职业
国家机关、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员
军人
不便分类其他从业人员
受教育程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
身高(cm)
    ____________
您目前体重(斤)
    ____________
孕前体重(斤) 注:为怀孕前一个月内的体重测量值
    ____________
产前体重(斤) 注:为生产前一周内体重测量值
    ____________
您有糖尿病家族史吗?
产前是否应用胰岛素控制血糖
现在是否应用胰岛素控制血糖
现在餐后2小时血糖控制范围(mmol/L)
小于3.9
3.9-7.8
7.9-10.0
10.1-16.6
大于16.7
产假期是否工作
产后工作性质
脑力劳动
体力劳动
产后多少天开始工作?(填写天数)
    ____________
孕期(生产前)有无规律运动?
孕期(生产前)您的运动方式
不运动
步行类
跑步类
舞蹈、健美操类
瑜伽、养生气功类
游泳
您孕期(生产前)每周运动几次?
不运动
1次
2-3次
4-5次
6-7次
您孕期(生产前)平均每次运动时间是多少?
不运动
15分钟以内
15分钟-30分钟
半小时-1小时
1小时-2小时
2小时以上
您产后至目前有无规律运动?
您产后的运动方式
不运动
步行类
跑步类
舞蹈、健美操类
瑜伽、养生气功类
游泳
您产后几天开始运动?(填写天数)
    ____________
您产后至目前每周运动几次?
不运动
1次
2-3次
4-5次
6-7次
您产后至目前平均每次运动时间是多少?
不运动
15分钟以内
15分钟-30分钟
半小时-1小时
1小时-2小时
2小时以上
您产前饮食是否按糖尿病饮食标准每日分餐进食?
您产前各种饮食每日摄取量是多少?(克)
主食    ____________
青菜类    ____________
肉类    ____________
蛋类    ____________
水果类    ____________
奶类    ____________
您的分娩方式
阴道分娩
剖宫产
您分娩时的孕周(例如:您38周+1天分娩,请在第一行填写38,第二行填写1;若为整周数,第二行请填写0.)
孕周    ____________
天数    ____________
是否应用催产素引产?
产后是否复查糖耐量实验(OGTT)?
产后复查糖耐量实验(OGTT)结果(mmol/L)(若您未复查请填写0)
空腹血糖    ____________
1小时血糖值    ____________
2小时血糖值    ____________
您产后是否发生乳腺炎?
现在是否存在乳腺不适?(可多选)
无不适
轻度胀痛
重度胀痛
出现皲裂
宝宝出身日期
宝宝出生体重(斤)
    ____________
宝宝现在体重(斤)
    ____________
宝宝出生现在身长(厘米)
    ____________
宝宝出生至现在有无到儿科就诊?是否住院?
有,且住院
有,未住院
宝宝到儿科就诊时的月龄为几个月?
    ____________
您宝宝到儿科治疗原因是什么?若无可跳过此题
    ____________
您的宝宝有无诊断病理性黄疸?诊断后是否转儿科继续治疗?
诊断病理黄疸,并且转儿科治疗
诊断病理黄疸,未治疗
若您的宝宝诊断病理性黄疸,黄疸出现时间为产后几日?
未发生病理性黄疸
出生3日内出现黄疸
出生4-7日出现黄疸
出生一周后出现黄疸
宝宝4个月内喂养方式
纯母乳喂养(指纯母乳喂养或给婴儿吃维生素、果汁、水每日不超过1-2次,每次不超过2口)
部分母乳喂养(喂养方式包含母乳及辅食)
人工营养喂养(喂养方式不含母乳)
您的4个月内选择添加配方奶粉原因?
母乳量不足/新生儿体重增加不足
妈妈本人生病不宜母乳喂养
其他家属担心母乳不足,要求加奶
保姆指导加奶
认为奶粉更有营养
夜间母乳喂养太辛苦
工作原因或无家人照顾
其他原因
未添加配方奶粉
若上题您选择其他原因,请填写您的原因?
    ____________
宝宝4-6个月喂养方式
全部母乳喂养(指纯母乳喂养或给婴儿吃维生素、果汁、水每日不超过1-2次,每次不超过2口)
部分母乳喂养(喂养方式包含母乳及辅食)
人工营养喂养(喂养方式不含母乳)
宝宝添加辅食时间
宝宝4个月
宝宝5个月
宝宝6个月
宝宝6月之后
未添加辅食
您的4-6个月内选择添加辅食原因?
担心母乳营养不足
新生儿体重增加不良
书本或网络建议
医护人员建议
家属或朋友建议
保姆建议
工作原因或无家人照顾
其他原因
未添加辅食
若上题您选择其他原因,请填写您的原因?
    ____________
近一月内平均每日母乳喂养次数?
0次
1-3次
4-6次
6-8次
8次以上
宝宝小便平均每天几次?(填写数字)
    ____________
宝宝大便平均每天几次?(填写数字)
    ____________
宝宝大便性状?
成形便
稀便
水样便
排便可见奶瓣或泡沫
有无医院诊断宝宝大便异常?
宝宝大便异常医院诊断是什么?若无诊断,请填写0
    ____________
宝宝白天照顾者(可多选)
您本人
您的父母
保姆
其他
宝宝夜间照顾者(可多选)
您本人
您的父母
保姆
其他
您刚生完宝宝,我们想了解一下您在产褥期的感受,以下题目中,请选择一个最能反映您过去7天感受的答案:
您开心,并能看到事物有趣的一面
像以前一样
不如以前多
明显比以前少
完全不能
您对未来保持乐观态度
像以前一样
不如以前多
明显比以前少
完全不能
当事情出错时,您会毫无必要的责备自己
大多数时候这样
有时候这样
很少这样
从不这样
您无缘无故感到焦虑和担心
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
您无缘无故感到惊慌和害怕
经常这样
有时候这样
偶尔这样
从来没有
有些事情发展到您无法应对的地步
大多数时候是这样
有时会这样
很少这样
从不这样
您会因为心情不好而影响睡眠
大多数时候是这样
有时会这样
很少这样
从不这样
您有时感到难过和悲伤
大多数时候是这样
有时会这样
很少这样
从不这样
您会因心情不好哭泣
大多数时候是这样
有时会这样
很少这样
从不这样
您有伤害自己的想法
经常这样
有时会这样
很少这样
从不这样
您希望得到如下哪些健康宣教知识?(可多选)
婴儿哺乳类信息
婴儿生长发育类信息
产妇产后饮食类信息
产妇产后活动类信息
产妇心理恢复方面知识
填写其他您希望了解的信息,若无可跳过。
    ____________
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP

扫码下载APP

随时随地查看数据

扫码关注

获取更多案例模版

问卷网服务协议 隐私政策 应用权限 免责声明 开发者:上海众言网络科技有限公司 应用版本:v ©2013-2022 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448号-25 沪公网安备 31010402000149号