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第一届染色体平衡易位病友会 信息收集表

请大家认真填写以下问卷，我们会根据您填写的信息，确认您的参会资格。
基本信息
女方姓名及电话    ____________
陪同家属姓名和电话（如没有请填写“无”）    ____________
目前就诊医院（如没有请填写“无”）    ____________
自己或伴侣是否为以下病友
A.染色体平衡易位患者或携带者
B.罗氏易位患者或携带者
C.染色体微缺失、微重复等其他染色体异常病友
D.以上都不是
目前处于哪个诊疗阶段？（请在前三项任选一项，D为必选项）
A. 未有试管经历，目前准备尝试中
B. 已在试管周期中
C.已有失败经历，准备进入新周期
D.说明（请对目前所处状态做说明）
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