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四维康调节颈椎护养枕定制信息登记表

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使用人姓名
    ____________
年龄
    ____________
性别
男
女
电话
    ____________
地址：
    ____________
身高
    ____________
体重
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睡眠习惯
平卧
侧卧
平侧卧交替
颈椎不适症状
颈痛
肩背痛
手麻
手酸痛
偏头痛
心慌，胸闷，脖子不适的时候加重
眼睛胀朦，脖子不适的时候加重
手脚都麻，或走路踩棉花，走不稳
无
其他
有无头晕
有
无
X光显示颈椎曲度
正常
变直
反曲
不清楚
椎间盘突出
无
轻度
严重
不清楚
根管狭窄
无
有
不清楚
简单疾病史
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肩宽：耳垂到三角肌外缘的平行距离（cm）
图片1
耳垂到三角肌外缘的平行距离
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背部厚度：头部与背部靠墙，颈椎到墙的距离（cm）
背部厚度：
    ____________
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