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居民生活需求入户调查表
基本资料
您家常住多少人
已入住咱们小区多少年？
家里有多少位老人家，基本情况：
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 身体有哪些不适 | |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
18周岁以下孩子基本情况？
| 性别 | 年龄 | |
| 1 | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ |
分割线
目前老人家是否有定期体检？（单选）
老人家对以下社区服务的需求程度？（单选）
| 非常需要 | 比较需要 | 一般/不好说 | 不太需要 | 完全不需要 | |
| 专业护工 | |||||
| 慢性病管理 | |||||
| 按摩等保健器械 | |||||
| 老人健康食品 |
分割线
你家孩子对以下社区服务的需求程度？
| 非常需要 | 比较需要 | 一般/不好说 | 不太需要 | 完全不需要 | |
| 国学/传统文化传承 | |||||
| 身体素质训练 | |||||
| 真实生活/职业体验 | |||||
| 民俗文化体验 | |||||
| 动植物认知 | |||||
| 做手工 | |||||
| 孩子主题聚会 | |||||
| 孩子日间托管 | |||||
| 保姆照料 |
分割线
家人旅游愿意选择：（多选）
你的家庭对以下社区服务的需求程度？（单选）
| 非常需要 | 比较需要 | 一般/不好说 | 不太需要 | 完全不需要 | |
| 家电清洗 | |||||
| 日常保洁 | |||||
| 家人健康体检 | |||||
| 保姆/小时工 | |||||
| 优质特色农副产品 | |||||
| 心理/法律咨询 | |||||
| 理财/保险 |
描述说明
上述服务能否充分满足您家人的需求？如果不能，请认为还需要哪些服务，请列举：
分割线
填表人姓名
性别
年龄
手机号码
地址
