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心衰合并肾功能障碍患者营养状况个案调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1-10题由本人填写，11题由医务人员填写
分割线
您的性别是
男
女
您的年龄是
＜50岁
50≤ ＜60岁
60≤ ＜70岁
70≤ ＜80岁
80≤ ＜90岁
≥90岁
您的身高是 米
    ____________
体重
您目前体重 kg    ____________
1个月前体重 kg    ____________
6个月前体重 kg    ____________
疾病史（没有的请填写0，其他类可补充）
糖尿病史 年    ____________
卒中史 年    ____________
高血压史 年    ____________
透析 年    ____________
其他 年    ____________
用药史
降糖药物
降压药物
降脂药物
利尿剂
抗凝药物
透析相关药物
其他
您的饮食结构
胃口不好，以粥、米饭、面条为主食，每天少于一手掌大小的鱼、肉、禽、豆制品的摄入，蔬菜水果摄入每天小于500g，一周食物品种变化＜12种。
胃口尚可，粗细粮搭配，每天有蛋或奶摄入，每天有约两手掌大小的鱼、肉、禽、豆制品摄入，蔬菜水果摄入大约500g，一周食物品种变化约13-25种。
胃口很好，粗细粮为主食，每天有蛋和奶摄入，每天有大于两手掌的鱼、肉、禽、豆制品摄入，蔬菜水果摄入大于500g，一周食物品种变化＞25种
您一周的活动量
每周少于2次30分钟以上活动
每周约3-5次30分钟以上活动
每周多于6次30分钟以上活动
您愿意通过什么方式增加营养知识
通过当面交流
通过手机或网络
不需要
如果您存在营养不良，是否愿意接受营养制剂
愿意
不愿意
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