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201班窝沟封闭调查表

各位家长，请大家于今晚抽空帮忙填下孩子做窝沟封闭的问卷调查表。

学号+孩子姓名

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孩子拿到过蓝色的做窝沟封闭的预约单吗

有

没有

是否已带孩子去拜耳口腔医院做过窝沟封闭？

已做

还没做过，后面一题说明原因

拿到过蓝色治疗单，但未去拜博拜尔口腔医院就诊的同学，请写明原因（未长牙、已去××医院自费做、预约时间凑不好、单子丢失等），填在下面

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