孕早期健康状况

孕期个人编码（固定4位数字，将一维个人编码分别贴于孕检本和妇保医生的登记表上）

您的末次月经日期（调查员注意：末次月经日期非常重要，需要求孕妇尽量准确回忆。如果实在回忆不起来，至少回忆出准确年份和月份，日期统一填写15即可。）

您是否做过妇科手术？

您这是第几次怀孕？（包括流产、引产等未成功孕育和已成功生产的次数）

您是否发生过流产或引产等情况？

您这次怀孕距离上次怀孕结束间隔多长时间？（如果答案为整年数，则选择“年”并在后面方框内写上数字；如果答案不是整年数，则选择“月”，并且按照1年=12月，换算成总月数填入后面方框内。例如：2年4个月，则选择“月”，方框内填写28。如果实在记不清，选择“年”方框内写“99”）

您生产过几次？（调查员注意：解释说明我们的信息保密，不涉及计划生育等问题，请调查对象如实回答。）

如果产次大于等于1次，详细询问下表（将对应次数或个数直接填入方框内，如果没有则填“0”）

您家里目前有几个孩子？（调查员注意：解释说明我们的信息保密，不涉及计划生育等问题，请调查对象如实回答。）

跟孕前相比，本次怀孕您是否觉得食欲减退？（选择“是”，继续询问从孕几周开始出现食欲减退，如果实在记不清，方框内填“99”。）

您觉得您出现食欲减退的程度可以打几分？（跟孕前相比，出现该现象程度越深、越严重则分数越高，最高分5分，最低分1分；1分=非常轻微，2分=轻微，3分=中度，4分=重度，5分=非常严重。）

本次怀孕以来，您是否觉得恶心、反胃？（选择“是”，继续询问从孕几周开始出现恶心、反胃，如果实在记不清，方框内填“99”。）

您觉得恶心、反胃的频率是？

您通常在什么时间点觉得恶心、反胃？（可多选）

您觉得您出现恶心、反胃的程度可以打几分？（跟孕前相比，出现该现象程度越深、越严重则分数越高，最高分5分，最低分1分；1分=非常轻微，2分=轻微，3分=中度，4分=重度，5分=非常严重。）

本次怀孕以来，您是否发生过呕吐？（选择是，继续询问从孕几周开始出现呕吐现象，如果实在记不清，方框内填99。）

您发生呕吐的频率是？

您通常在什么时间点发生呕吐？（可多选）

您觉得您呕吐的严重程度可以打几分？（跟孕前相比，出现该现象程度越深、越严重则分数越高，最高分5分，最低分1分；1分=非常轻微，2分=轻微，3分=中度，4分=重度，5分=非常严重。）

本次怀孕以来，您是否发生过阴道出血？

本次怀孕以来，您是否发生过牙龈出血？

您发生牙龈出血的频率是？

本次怀孕以来，您是否发生过小腿痉挛（抽筋）？

您发生小腿痉挛（抽筋）的频率是？

跟孕前相比，本次怀孕期间您觉得您的口味是否发生变化？

请给您的口味变化打分（假设您孕前口味为3分，如果本次怀孕该口味偏好减退请打1分或2分，分数越低代表减退越多；如果本次怀孕该口味偏好加重，请打4分或5分，分数越高代表口味增重越多；如果本次怀孕该口味没有变化，请打3分）

您家平均到每人的月收入大约是？

您现在是否服用营养素补充剂？

请仔细填写服用复合营养素补充剂的情况，见下表：（复合营养素指含两种及以上营养素的补充剂。调查员注意：逐行填写，询问孕妇服用过的复合营养素补充剂的名称及服用情况；如果服用2种及以上的复合营养素补充剂，则在第二行填写服用的第2种复合营养素补充剂名称及服用情况。服用了几种复合营养素补充剂则填写几行，每行均需填写完整。）

请仔细填写服用单一营养素补充剂的情况，见下表：（调查员注意：逐行填写，先询问是否服用过单一含该营养素的补充剂，如果服用过，在第一列填写1，继续询问营养素名称及服用情况，该行填写完整；如果未服用过，第一列填写2，本行第二列及后面内容跳过不问，继续询问下一种营养素补充剂。以此类推。 每行均需填写完整才可提交，如果未服用过该种营养素补充剂，第1列填写“2=否“，其余列填写0。）

您丈夫的身高是？（单位cm，保留1位小数）

您丈夫的体重是？（单位kg，保留1位小数）

孕妇现场测量身高，记录两次测量值。每个孕妇重复测量两次，确保两次测量误差小于2cm，记录两次测量值。

孕妇身高第1次测量值（单位cm，保留1位小数）

孕妇身高第2次测量值（单位cm，保留1位小数）

调查日期

调查员