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南三院矮小儿童家长调查问卷

亲爱的家长朋友,您好!我们是盐城市第三人民医院(南院)儿科医护工作人员,为了进一步了解各位家长对矮小儿童健康教育知识的了解程度,掌握各位家长最为关心的问题,以便医院更好的提供有针对性的专题讲座,特进行这次问卷调查,请您选择您认为合适的选项,感谢您的参与!
孩子的姓名
    ____________
孩子的性别
孩子的出生日期(阳历)
日期    ____________
孩子身高(cm)
    ____________
孩子体重(kg)
    ____________
爸爸身高(cm)
    ____________
妈妈身高(cm)
    ____________
您对孩子的期望身高(cm)
    ____________
您知道孩子目前的身高等级吗?
知道
不知道
您关注孩子身高多久了?
3个月
6个月
12个月
其他
您最近一次给孩子量身高是什么时候?
3个月
6个月
12个月
其他
您是否已经带孩子在医院就诊过?
是,本院
是,其他医院
就诊过程中,医生传递的科普知识,能掌握多少?
10%
30%
50%
其他
是否已加入本科室生长发育交流群?
您的联系方式
    ____________
盐城市第三人民医院(南院)儿科-生长发育徐巧岚 主任医师 周二全天(专家门诊)程燕 副主任医师 周一一周六全天(儿童保健门诊)
谢谢您!
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