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基本信息明细表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

身份证号

____________

现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

出发城市

省份

城市

区/县

详细地址

入黔日期

日期 ____________

是否持有7天内核酸检测证明

否

是，证明日期为：

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