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敏感肌评测 暨源

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姓名
    ____________
性别
您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会,少于每年3 次
经常会,每年3-6 次
非常频繁,大于每年 6 次
环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会,很快会恢复正常
经常会,不严重
每次都会,症状较严重
在污染严重的环境里( 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外) 面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会,很快会恢复正常
经常会,不严重
每次都会,症状较严重
季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会,很快会恢复正常
经常会,不严重
每次都会,症状较严重
运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
很少
偶尔,但很快消退
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会,很快会恢复正常
经常会,不严重
每次都会,症状较严重
对着镜子仔细看,面部
没有红血丝
有轻微红血丝,少于面颊1/4
红血丝约占面颊1/4-1/2
有大量红血丝,大于面颊的1/2
您曾因为使用某种化妆品( 如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等) 出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、 脱屑、刺痛等症状?
从不
偶尔,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状( 男性选 “从不”)?
从不
偶尔,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状( 女性选 “从不”)?
从不
偶尔,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从不
偶尔
经常会
每次都会
有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)?
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)?
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病?
所在地区
省份
城市
年龄
<14
15~ 24
25~ 34
35~ 44
45~ 60
>60
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