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吸烟与不吸烟情况调查(限男生)

感谢您能抽出几分钟时间来参加调查，请如实认真回答以下问题。（以下个人信息及数据仅用于实验，绝不做实验以外的其他用途）
你的姓名？
    ____________
年龄（如20岁）
    ____________
入学年份
15
16
17
18
身高（单位cm）
    ____________
体重（单位kg）
    ____________
户籍所在省份城市
省份
城市
你的宿舍楼号
14
15
16
17
18
19
0
11
12
其他
你的QQ号
    ____________
你的联系电话
    ____________
你属于以下哪类人群？
半年来每天会吸烟
半年来偶尔吸烟
无吸烟史，舍友或朋友有吸烟习惯且常处于二手烟环境中
无吸烟史，也不处于二手烟环境中
最近两个月内是否接受过抗生素治疗？（例如罗红霉素、青霉素、头孢）
是
否
关于咀嚼槟榔
我过去一年有咀嚼槟榔的习惯
我一个月内咀嚼过槟榔
以上均无
最近两个月内是否使用过以下药物？
以下均无
可的松激素
苯妥英
钙通道阻滞剂
环孢霉素
香豆素
非邕体类抗炎药物
最近六个月内你是否有使用专用漱口水的习惯？
是
否
你最近半年是否去医院洗过牙？
是
否
你是否有义齿（假牙）？
是
否
你上次感冒是?
两个月前
一个月半月前
一个月前
一个月内
你是否患有以下长期疾病？
以下均无
糖尿病
肥胖
菌血症
中耳炎
最近三个月，你一个月喝酒的频率大概是？
从不喝酒
偶尔，大约一个月一到两次
一个月三到四次
一个月五次及以上
最近两个月内你是否患有以下短期疾病？
以下均无
口臭
龋损
口角炎
牙龈炎
牙周炎
其他口腔疾病（如手足口病、疱疹、口腔结核、口腔念珠菌病、天疱疮、口腔白斑病、白塞病等）
你每周暴露于二手烟环境中的天数
1
2
3
4
5
6
7
暴露于二手烟环境中的一天中，时长大约
小于15分钟
15—30分钟
30—60分钟
60分钟以上
你所处的二手烟环境下是什么类型的烟？
香烟
电子烟
两种烟都有（主要以香烟）
两种烟都有（主要以电子烟）
你最近一般吸什么类型的烟？
香烟
电子烟
两种烟都有（主要以香烟）
两种烟都有（主要以电子烟）
你每日吸烟数量为？（单位：支/每天）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
35+
你所吸烟的牌子是否固定？
单种固定牌子（请在选项后填空框内列出固定的一种品牌烟）
混合牌子（请在选项后填空框内列出常吸的两种品牌烟）
你的烟龄？（数据仅用于本实验）
半年以内
半年到一年
一年到两年
两年以上’
你日常饮食习惯是以下哪种类型？
肉食主义
素食主义(主要吃素）
严格素食（只吃素）
最近你饮食上的口味是？
偏咸
清淡
偏甜
微辣
辣
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