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受害人姓氏

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联系电话或邮箱

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中介姓名

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中介就职公司名称

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中介联系方式（电话或微信号）

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中介相片截图

【选择文件】(5MB以内)

中介平台名称

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付款时间

日期 ____________

付款方式

支付宝转账

微信转账

现金

其他

疫苗注射次数及时间

注射次数 ____________

注射时间1 ____________

注射时间2 ____________

注射时间3 ____________

接种疫苗的过程描述

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接种疫苗后的不良反应

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其他需要询问或是想写的话

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