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百川计划报名登记表

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个人信息
性别    ____________
属性    ____________
身高    ____________
体重    ____________
年龄    ____________
职业    ____________
备注    ____________
联系方式    ____________
喜好程度(可多选)
轻度
中度
重度
地址
省份
城市
区/县
对对方的要求
    ____________
是否已经加入群“天赐鹿仁十二州”?
已加入
未加入
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