新加坡海外游学团员健康信息表

姓名

出生日期

身体健康状态(需注明是否有不适合参加本次项目活动的传染性疾病、心理类、或精神类疾病（包括但不限于：抑郁症、焦虑症、狂躁症、阿斯、伯格综合症、自闭症、癫痫等）以及有学习、生活方面的障碍、以及需要专人特别指导或照顾的情况的健康状况。 如无，请填“健康”）。如有过敏史，也请注明。