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定边各乡镇天然气安装申请登记表

尊敬的客户请登记以下信息，以便我们为您提供更好的服务
姓名
    ____________
联系电话
    ____________
申请安装类型
散户（户数）
中压（米数）
大灶（眼数）
行政，商业（户数）
模块炉，取暖锅炉（取暖面积）
所在乡镇
白泥井、海子梁
红柳沟镇
郝滩乡
安边镇
其他乡镇
您现在的位置在哪？
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
请选择日期
日期    ____________
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