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留守儿童研究调查问卷

亲爱的同学：      
      您好！本问卷以留守儿童为调查对象，以探析当前留守儿童生活和心理现状为目的，为课题的科学研究提供数据。您的认真回答对本研究非常重要！本问卷以不记名的方式进行，内容不涉及个人隐私以及对个人的评价，调查的结果只用于数据统计分析，请您如实填写。万分感谢您的参与！     
      若您有问题，欢迎联系：1597162302@qq.com

                                                                                                              西南大学教育学部课题小组
您的性别
男
女
您来自
农村
乡镇
城市
年龄
    ____________
年级
1-3年级
4-6年级
初一到初三
是否是独生子女
是
否 兄弟姐妹中排行第
是否寄宿
是
否
是否单亲
是 跟随 （父亲or母亲）
否
我父亲的文化程度
小学及以下
中学（含中专）
大学（含专科）
研究生及以上
我母亲的文化程度
小学及以下
中学（含中专）
大学（含专科）
研究生及以上
父母打工情况
父母都在打工
只有父亲在外打工
只有母亲在外打工
父（母）在外打工时间
1年以下
1-2年
3-4年
5年以上
和父母的联系频数
每周少于一次
每周大约三次
每天都联系
就在身边
你的家庭收入约为
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
不清楚
目前谁在照顾你
爸爸独自照顾
妈妈独自照顾
爷爷奶奶
其他人
监护人的文化程度
小学及以下
中学（含中专）
大学（含专科）
研究生及以上
量表一：请根据你的实际情况，完成以下题目，请分别在合适的数字上面打“√”。
除学习外，你是否有许多不同的兴趣爱好？
是 否
选项
你是否喜欢与他人聊天，且较受他人欢迎？
是 否
选项
你是否比较活跃？
是 否
选项
你喜欢跳降落伞吗？
是 否
选项
你常能在热闹联欢会中尽情地玩吗？
是 否
选项
你喜欢会见陌生人吗？
是 否
选项
你是否常爱外出？
是 否
选项
你有许多朋友吗？
是 否
选项
你认为你是一个乐天派吗？
是 否
选项
交新朋友时一般是你采取主动吗？
是 否
选项
你是否很容易将一个安静的环境搞得活跃起来？
是 否
选项
你是否喜欢对朋友讲笑话和有趣的故事？
是 否
选项
你是否喜欢与人混在一起？
是 否
选项
你是否喜欢从事一些动作迅速的工作？
是 否
选项
你是否常常参加许多活动，超过你的时间所允许？
是 否
选项
你能使一个集会顺利进行吗？
是 否
选项
你喜欢忙忙碌碌地过日子吗？
是 否
选项
别人认为你是生气勃勃吗？
是 否
选项
在社交场合你是否总不愿露头角？
是 否
选项
你是否宁愿去看书而不愿去多见人？
是 否
选项
当你与别人在一起时，你是否言语很少？
是 否
选项
量表二：请根据您的实际情况，完成以下题目,每个题目答案均有五个等级。请您分别在最合适的等级数字上面打“√”。
我很容易在学校里结交新朋友
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我喜欢看书
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我没有可以说话的人
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我能与其他小朋友一块玩耍的很好
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我看很多电视
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
交朋友对我来说很困难
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我喜欢学校
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我有许多朋友
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我感到孤单
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我需要朋友时，就能找到朋友
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我常参加体育运动
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我很难让别的同学喜欢我
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我喜欢科学
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
没有什么人跟我一块玩
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我喜欢音乐
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我与其他同学相处得不错
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我感觉别人不愿意和我一起玩
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
当我需要帮助时没有人帮助我
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我喜欢画画
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我与其他同学相处得不好
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我感到很孤独
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
班上的同学很喜欢我
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我很喜欢下棋
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
我没有任何朋友
一直这样 经常这样 有时这样 偶尔这样 绝非这样
选项
量表三：请努力回忆现在与我们生活在一起的家长,完成以下题目,每个题目答案均有四个等级。请您分别在最合适您看护人的等级数字上面打“√”
他们常给家里其他孩子买玩具、文具等东西,而不给我买
从不 偶尔 经常 总是
选项
即使很小的过失,他们也惩罚我
从不 偶尔 经常 总是
选项
当遇到什么不顺心的事时,我能感到他们在尽量安慰我
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们总是要求我该穿什么衣服或该打扮成什么样子
从不 偶尔 经常 总是
选项
外出玩耍,一定要得到他们的许可
从不 偶尔 经常 总是
选项
当我表现出一副不开心的样子时,他们会主动帮助我
从不 偶尔 经常 总是
选项
如果发生了事情,我常是兄弟姐妹中唯一受责备的一个
从不 偶尔 经常 总是
选项
通过他们的言谈、表情,我能感受到他们很喜欢我
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们总是对别人抱怨我非常难以管教
从不 偶尔 经常 总是
选项
如果其他兄弟姐妹犯了错,我也常常受到牵连
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们对我的惩罚往往超过了我应受的程度
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们总会做我喜欢吃的食物
从不 偶尔 经常 总是
选项
在家里,我能感受到我的地位明显不如家里其他孩子
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们动不动就打我,也不听我辩解
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们很乐意跟我聊天
从不 偶尔 经常 总是
选项
我生日的时候会收到他们的礼物
从不 偶尔 经常 总是
选项
上街时,我看到什么好吃的、好玩的,他们会买给我
从不 偶尔 经常 总是
选项
当我紧张或不安时,我能感到来自他们的支持
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们曾无缘无故的惩罚我
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们根本不在意我的想法
从不 偶尔 经常 总是
选项
我经常被他们冤枉受过
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们总认为他们的不高兴是由我引起的
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们会主动给我零花钱
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们要求我回家必须向他们说明我在学校里所做的事情
从不 偶尔 经常 总是
选项
我觉得他们不愿意跟我在一起
从不 偶尔 经常 总是
选项
有时,即使错不在我,他们也会责怪我,而不责怪家里其他孩子
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们总是要求我待在家里不要乱跑
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们常常以一种让我难堪的方式对待我
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们不要我出家门,为担心我在外边会出事
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们会定期为我添置新衣服、新鞋子
从不 偶尔 经常 总是
选项
他们去亲朋好友家时,总会带上家里的其他孩子,而不带上我
从不 偶尔 经常 总是
选项
量表四：请结合自己的内心实际想法,完成以下题目,每个题目答案均有五个等级。请您分别在最合适的等级数字上面打“√”。
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我感到我有许多好的品质
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
归根到底，我倾向于觉得自己是一个失败者
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我能像大多数人一样把事情做好
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我感到自己值得自豪的地方不多
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我对自己持肯定态度
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
总的来说，我对自己是满意的
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我希望我能为自己赢得更多尊重
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我确实时常感到毫无用处
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
我时常认为自己一无是处
非常不符合 不太符合 不确定 比较符合 非常符合
选项
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