盈江拉洪农药使用行为和意识问卷调查
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问卷调查人员基本情况
问卷调查人 ____________
调查时间 ____________
调查地点 ____________
年龄
① 20岁以下
②20-29岁
③30-39岁
④40-49岁
⑤50-59岁
⑥60岁以上
家庭人口
家庭共有多少人 ____________
主要劳动力几人 ____________
家庭主要经济收入
①1万
②1-3万
③3-5万
④5-10万
⑤10万以上
土地情况
您家有多少亩水田? ____________
您家有多少亩旱地? ____________
您家有多少亩林地? ____________
未成年孩子的情况
有几个 ____________
年龄分别是多大? ____________
谁来配制和使用农药?(多选)
女性
男性
孩子(未满十八岁)
女性和男性都有
其他
不看说明书的原因是什么?
根据销售商介绍使用
经常使用已有经验
不识字
其他
农药喷洒时间?
11:00之前
11:00-3:00
3:00以后
没使用完的农药储存在哪里?(多选)
大门头高高挂起
专门放置农药的独立房间
家中隐蔽处
随便堆放
其他
你配制和喷洒农药时是否有或出现过不适?
头晕
恶心呕吐
腹痛、腹痛
皮肤发痒、刺痛
喉咙刺痛
呼吸困难
视力模糊
出汗
头痛
胸口痛
心跳加速
心悸
起水泡、皮疹
咳嗽
眼睛疼痛
角膜损伤
口腔和鼻腔不适