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三月份心理辅导预约表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
性别
男
女
班级
    ____________
家庭成员
妈妈
爸爸
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
其他
希望辅导问题
人际关系
情绪困扰
学习问题
家庭/亲子关系
青春期困惑
行为问题
其他
以前是否做过心理辅导
是
否
请您详细描述该生需要辅导的问题
    ____________
请您给这种预约方式评分
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您可以说说这个表格有什么需要改进的吗？
    ____________
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