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HMFP-IVF基本信息评估表
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信息内容保密，请放心填写。
基本信息评估
女方基本信息
出生年月日
婚姻状态
是否有性生活史？
现在每月性生活次数？
您的血型是什么？
是否有药物、食物过敏？
请填写过敏药物或食物
第一次来月经是多少岁？
一般情况下，您每隔多少天来一次月经？
您的月经周期一般持续多少天？
月经来潮时，月经量如何？1颗星：非常少；2颗星：偏少；3颗星：中等；4颗星：较多；5颗星：非常多
您经期是否痛经？程度如何？1颗星：不痛；2颗星：轻微痛；3颗星：中度；4颗星：很痛；5颗星：非常痛
您最近一次的月经日期？
近一个月是否做过妇科白带检查？
近半年是否做过宫颈刮片TCT检查？（宫颈癌前筛查）
TCT检查结果是否正常
请将您TCT报告提前发给我们的医疗顾问
是否注射过HPV疫苗？
近半年是否检查过女性激素水平六项？如雌激素等
此信息很重要，请将您的报告提前发给我们的医疗顾问
是否有AMH抗苗勒激素检查？即卵巢储备功能的检查
此信息很重要，请将您的报告提前发给我们的医疗顾问
近半年是否做过妇科B超检查？
此信息很重要，请将您的报告提前发给我们的医疗顾问
是否有怀孕史？
请问您的怀孕次数？
请问现在是否有孩子？
请填写现在几个孩子？性别、年龄、是否健康？
请问您的流产次数？
请问流产的方式？
请您认真回顾流产史，医疗顾问将详细询问记录
您正在备孕吗？
您备孕多久了？
半年内是否有过全面体检？
请您将体检报告拍照或扫描发送给医疗顾问
请问是否有以下治疗或手术？
请选填以下相关问题：
是否做过IVF治疗？
请您回顾IVF治疗情况，医疗顾问将详细重点询问和记录
您现在常住地在哪个城市？
如有需要，您考虑到外地医院咨询医生或进行治疗吗？
赴外地看诊，您的首选国内城市是哪里？
赴国内外地看诊您主要担心什么问题？
您是否已有倾向的国内医院或医生？
请填写医院或者医生名称
国内无法解决或满足您的医疗需求时，是否会考虑海外医疗？
关于海外就医，您更关心哪方面因素？（选2项）
赴美就医之前，您最担心的问题是什么？（最多选4项）
分割线
您是否有伴侣资料需要填写？
男方基本信息
出生年月日
婚姻状态
近半年男方是否做过全面体检？
男方是否有过精液检查？
精液检查是否正常
重要信息，请将检查结果发给医疗顾问
请选填以下相关问题
分割线
本次看诊，您想咨询什么方面问题？
预约咨询时间
本次看诊，您最迫切期望得到解决的困难是什么？
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