亲子时光机·儿童成长小组招募-报名表

第一部分：儿童前期筛查（PC-PTSD-5量表）——在过去的一个月里，你（儿童）是否有以下情况？“那件事”：儿童在成长过程中，曾经经历或亲眼看到过的负面生活事件，比如被同学欺负或亲眼看见打架事件；被老师训斥、体罚；亲人吵架或打架；住院或做过手术；重要他人离世；长期缺乏陪伴；经历过自然灾害、交通事故……

反复的做有关那件事的噩梦或控制不住去想那件事

努力不去想起那件事，躲开会让你想起那件事的事物，如人、地点、谈话、活动、物体或场所

时刻留意着周边情况，担心有危险或令你害怕的事情出现（例如，你总会回头张望，观察周边是否有异常情况），或容易受到惊吓

对过去感兴趣的活动失去兴趣或感觉和周围人的关系变远了（例如，不想搭理、接近别人或不想和别人玩）

因为那件事或其带来的伤害不断责怪自己或他人

第二部分：报名表

儿童姓名

儿童性别

儿童出生年月日

儿童年龄

儿童年级

家长姓名

与孩子关系

家长联系方式

微信号

备注说明：请确认所填信息无误后提交，谢谢！