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肠镜检查患者随访服务记录表
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肠镜检查患者随访服务记录表
亲爱的患者,我们是温州市人民医院消化内镜室的医护人员,为求提高肠镜检查者的舒适度及满意度,我们将进行本次问卷调查,大约会占用您3-5分钟,请您认真填写以下内容,我们将根据您的体验及建议,不断改进肠镜检查的舒适度,减少肠镜检查后的不适感,我们将对您的个人信息保密,谢谢您的配合。
您的姓名
____________
你的性别
男
女
您的年龄
20岁以下
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁及以上
随访日期
日期 ____________
尊敬的患者,现在您已完成肠镜检查,您是否出现以下不适感?
无
腹痛
腹胀
便血
若您感觉有腹痛,请您描述腹痛的部位
右上腹
右中腹
右下腹
中上腹
脐周
中下腹
左上腹
左中腹
左下腹
请您描述腹痛的程度
轻度:间歇发作,可以忍受,无需用药;
中度:有时发作,可呈持续性疼痛,影响休息,需用药治疗;
重度:持续性发作,不用药物不能缓解疼痛;
请您描述腹痛的频率
间歇性 自发缓解
持续性发作不缓解或频发发作
若您感觉有腹胀,请你描述腹胀的部位
右上腹
右中腹
右下腹
中上腹
脐周
中下腹
左上腹
左下腹
请您描述腹胀的程度
轻度:间歇发作,可以忍受,无需用药;
中度:有时发作,可呈持续性疼痛,影响休息,需用药治疗;
重度:持续性发作,不用药物不能缓解疼痛;
请您描述腹胀的频率
无腹胀
间歇性 自发缓解
持续性发作不缓解或频发发作
肠镜检查前,您长期的排便习惯如何?
1日1次
1日2次或以上
2日1次或更久
肠镜检查后,您首次排便时间为
6小时内
24小时内
48小时内
72小时内
至今未排便,现在为肠镜检查后第 天
肠镜检查后至今,你每日大便次数如何
1日1次
1日2次或以上
2日1次或更久
肠镜检查后至今,你每日大便颜色如何
黄软便
黄软便,带血粘液
紫红成形便
紫红色水样便 带血凝块
暗红色便
若您有便血,你现在感觉如何
没感觉
有冷汗、面色苍白、肢端湿冷、头晕、眼花、黑朦感
您出现便血后,是否使用了止血药
是
否
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