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新客户系统维护信息单-苏州

信息请准确填写，名称请写全称

医院名称

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经销商名称

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开票方名称

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医院所在区域

省/直辖市（例：河北省/上海市） ____________

市（例：石家庄市/上海市） ____________

区/县（新华区/闵行区） ____________

一线销售姓名（安智销售）

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区域（如：东北区、华北华中区）

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送检项目（如PLGF、AAAC）

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物流联系方式

姓名 ____________

电话 ____________

邮箱 ____________

申请人信息

姓名 ____________

电话 ____________

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