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问卷标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的性别
男
女
您的年龄
＜60岁
60岁-80岁（包括60岁，不包括80岁）
≥80岁
是否对排便有自知力
是
您的排便习惯是？
晨起
早餐后
无规律
您在排便时的
专注于排便，不做其他事情
排便时会看报纸、玩手机做其他事情
大便性状评分
一型：一颗颗硬球（很难通过）
二型：香肠状，但表面凹凸
三型：香肠状，但表面有裂痕
四型：像香肠或蛇一样，且表面很光滑
五型：断边光滑的柔软块状（容易通过）
六型：粗边蓬松块，糊状大便
七型：水状，无固体块（完全液体）
排便频率
1-3次/天
＜3次/周
每次排便平均花费时间
＜5min
5-10min
10-20min
≥20min
排便时伴随的症状
无
腹痛腹胀
出血
肛门坠胀感
是否需要手法辅助排便？
是
否
是否使用通便药？
否
是
如果您使用通便药，是使用何种药物?
刺激性泻药：番泻叶、比沙可定
渗透性泻药：乳果糖，聚乙二醇
润滑性泻药：开塞露
容积性泻药：麦麸、欧车前、甲基纤维素、聚卡波非钙
促动力药：普芦卡必利
是否对自己的排便情况感到焦虑
是
否
是否合并有其他疾病？
否
是（写明疾病）
每周体力活动量
卧床
充足的活动量
少的活动量
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