病人回访信息收集表
医生用药建议（选填）
药品1名称 ____________
药品2名称 ____________
药品3名称 ____________
药品4名称 ____________
医生用药建议（选填）
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医生用药建议（选填）
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医生用药建议（选填）
药品1名称 ____________
药品2名称 ____________
药品3名称 ____________
药品4名称 ____________
发放药品概况-1
药品名称 ____________
药品数量（数字） ____________
药品单位（包/盒/瓶） ____________
建议剂量（单位/天） ____________
发放药品概况-2
药品名称 ____________
药品数量（数字） ____________
药品单位（包/盒/瓶） ____________
建议用量（单位/天） ____________
发放药品概况-3
药品名称 ____________
药品数量（数字） ____________
药品单位（包/盒/瓶） ____________
建议用量（单位/天） ____________
发放药品概况-4
药品名称 ____________
药品数量（数字） ____________
药品单位（包/盒/瓶） ____________
建议用量（单位/天） ____________
